藥品價(jià)格虛高、醫(yī)生濫開藥物、醫(yī)患矛盾尖銳……這些年，圍繞藥品的爭(zhēng)論一直不休。

作為全省首批公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，義烏推行的藥改新政正試圖打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”怪圈：以藥品耗材捆綁總金額讓利度等綜合評(píng)分的高低，確定5家藥械統(tǒng)一配送機(jī)構(gòu)，探索實(shí)施藥械采購(gòu)代理，在省級(jí)藥品和耗材集中招標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)整體讓利15%以上。這一做法得到副省長(zhǎng)鄭繼偉的批示肯定。

據(jù)義烏市衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)人介紹，新政每年可擠壓藥品配送價(jià)格虛高超1.5億元。

建立藥械集中采購(gòu)新機(jī)制

關(guān)于藥品價(jià)格改革，近年來國(guó)內(nèi)多地都在探索新路。

2014年，紹興、寧波率先啟動(dòng)藥械采購(gòu)“量?jī)r(jià)掛鉤，成交確認(rèn)”試點(diǎn)，兩地在省級(jí)中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上對(duì)藥品逐個(gè)實(shí)施談判議價(jià)。義烏在充分調(diào)研后，及時(shí)編制實(shí)施方案：在借鑒兩地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從藥品采購(gòu)流通環(huán)節(jié)著手，通過“堵后門、開前門”，建立藥械集中采購(gòu)新機(jī)制，向藥品采購(gòu)流通環(huán)節(jié)擠水分，把擠出的水分用于回饋百姓和激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員，實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)生、政府三方共贏。

義烏市衛(wèi)計(jì)委黨委委員王鐘介紹，該市在具體實(shí)施過程中，量身定做了配套工作方案，堅(jiān)持以省為單位的網(wǎng)上藥械集中采購(gòu)制度，通過技術(shù)海選、擇優(yōu)入圍、最佳配送三個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)符合條件的配送商進(jìn)行公開遴選，按照綜合得分高低，確定5家藥械統(tǒng)一配送機(jī)構(gòu)，全市藥品和耗材最低讓利15%以上。

浙江大德藥業(yè)集團(tuán)浙江醫(yī)藥有限公司是簽約代理機(jī)構(gòu)之一。公司總經(jīng)理陳曉忠說，起初多數(shù)外地藥企都持抵觸觀望情緒，認(rèn)為即便是起步較早的紹興、寧波，兩地藥品最高讓利空間還不到10%，義烏敢把讓利空間提高到15%以上，需要很大的決心和勇氣。

但義烏做到了。在最佳配送階段，義烏各公立醫(yī)院與基層單位采購(gòu)共同體又分別再次談判，建立藥品和耗材的集中采購(gòu)代理機(jī)制，分別取得17.03%與18.1%的讓利率。也就是說，如某醫(yī)院改革前全年采購(gòu)藥品和耗材總費(fèi)用1億元，改革以后采購(gòu)等量藥品和耗材將降低成本1700萬(wàn)元以上。

這一結(jié)果也促使配送公司加快轉(zhuǎn)型升級(jí)。陳曉忠說，過去他們主要做藥品配送流通，相當(dāng)于“搬運(yùn)工”的角色，賺的是5%左右配送費(fèi)，經(jīng)營(yíng)方式既單一又被動(dòng)。如今，有了讓利率的“生存壓力”，公司將藥品配送和代理合二為一，并把主要精力放在與上級(jí)藥企、代理商砍價(jià)上。

義烏市衛(wèi)生事務(wù)管理服務(wù)中心財(cái)務(wù)專家認(rèn)為，藥品價(jià)格放開后，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)導(dǎo)向?qū)⒒謴?fù)正常，和零售藥店、私人診所、民營(yíng)醫(yī)院一樣有降低采購(gòu)價(jià)的積極性，力爭(zhēng)以底價(jià)購(gòu)進(jìn)藥品，如按去年義烏市公立衛(wèi)生計(jì)生機(jī)構(gòu)藥品耗材采購(gòu)總金額及省中標(biāo)價(jià)測(cè)算，每年藥品耗材讓利達(dá)1.5億元左右。

掐斷利益鏈讓百姓受益

據(jù)衛(wèi)計(jì)部門調(diào)研，目前醫(yī)藥市場(chǎng)的藥品價(jià)格出現(xiàn)兩種現(xiàn)象：

一類是藥品價(jià)格虛高型。企業(yè)有足夠的操作空間給醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、招標(biāo)采購(gòu)部門等相關(guān)環(huán)節(jié)高額回扣，造成對(duì)患者的過度用藥、濫用藥，導(dǎo)致看病費(fèi)用難以有效降低。

另一類是藥品價(jià)格虛低型。在“唯低價(jià)是取”的招標(biāo)政策下中標(biāo)價(jià)虛低，導(dǎo)致部分藥品因原材料上漲以后價(jià)格倒掛無(wú)法供貨。

義烏市中心醫(yī)院副院長(zhǎng)姜昌浩認(rèn)為，義烏試點(diǎn)主要采取集中捆綁讓利辦法，可行性和操作性強(qiáng)。全市目前在用的藥品品規(guī)數(shù)約3000種，省去中標(biāo)廠家約1萬(wàn)余家，如逐一談判競(jìng)價(jià)缺乏可操作性。而且將讓利議價(jià)對(duì)象確定為10多家藥品和耗材配送企業(yè)，回避了數(shù)以萬(wàn)計(jì)的生產(chǎn)廠家、代理商、中間商、醫(yī)藥代表等，并通過集中公開透明競(jìng)爭(zhēng)，有利于保護(hù)具體操作人員，也方便費(fèi)用的結(jié)算支付及后續(xù)管理。各單位還可采用量?jī)r(jià)掛鉤實(shí)施再次談判，進(jìn)一步擠壓藥品價(jià)格空間，因而采購(gòu)量大的大醫(yī)院利益也不會(huì)因此受損。

有醫(yī)生認(rèn)為，底價(jià)購(gòu)進(jìn)就沒有回扣空間，醫(yī)生就不會(huì)因此而過度用藥、不合理用藥。藥品讓利以后可有效杜絕藥品回扣，醫(yī)生用藥行為將不再受外界經(jīng)濟(jì)利益影響，按臨床需要合理用藥，減少藥物濫用的危害，并直接降低百姓醫(yī)藥費(fèi)用，百姓將成為該做法的最終受益者。

義烏市衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，新政實(shí)行兩月，藥品使用量占比較去年同期直接下降5%~10%左右。目前已有100余個(gè)品種的進(jìn)口藥品在國(guó)內(nèi)首次取得突破性的大幅降價(jià)成果。

王鐘坦言，藥改新政的難點(diǎn)在于如何銜接各種政策、如何平衡各方利益和如何保證政策落地。從目前的推廣運(yùn)行情況來看，義烏已經(jīng)打出漂亮的“改革拳”。

將建藥改激勵(lì)新機(jī)制

讓利獲得的經(jīng)費(fèi)將如何使用？王鐘說，義烏市還將探索改革激勵(lì)機(jī)制，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)財(cái)務(wù)專賬，藥械產(chǎn)品讓利獲得的經(jīng)費(fèi)逐月上繳至財(cái)政指定賬戶，由衛(wèi)計(jì)委結(jié)合各單位藥品采購(gòu)金額及合理用藥等情況，依據(jù)考核情況將相關(guān)經(jīng)費(fèi)返獎(jiǎng)給各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的原則用于完善職工績(jī)效分配獎(jiǎng)勵(lì)，但職工薪酬不得與藥品使用量掛鉤。另外，應(yīng)取其部分讓利所得普惠于民和減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)。

此外，在低價(jià)等特殊藥品的供應(yīng)和配送方面，堅(jiān)持藥品集中采購(gòu)方向，進(jìn)一步完善藥品采購(gòu)機(jī)制，根據(jù)藥品特性和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況，實(shí)行分類采購(gòu)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算藥品采購(gòu)總額時(shí)予以剔除，將確保不影響群眾就醫(yī)服務(wù)。

同時(shí)，義烏市還將建立考核獎(jiǎng)懲制度，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為管理，控制不合理使用藥品醫(yī)療器械以及過度檢查和診療，強(qiáng)化醫(yī)藥費(fèi)用控制。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用必須達(dá)到省規(guī)定比例，并嚴(yán)格控制高價(jià)藥進(jìn)口藥使用比、藥占比、抗生素、輸液比、百元耗材比及均次藥費(fèi)，防止藥物濫用。

“我們改革的目的，就是讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，讓醫(yī)生回歸看病角色，讓藥品回歸治病功能。”義烏市衛(wèi)計(jì)委主任傅建民如此看待義烏藥改新政的意義。